1 de Maio de 2014

Na semana passada, 515 artigos de peri�dicos foram avaliados pela DynaMed Systematic Literature Surveillance e 252 sum�rios de artigos foram adicionados ao conte�do da DynaMed.

Baseado em um crit�rio de sele��o de �artigos com maior probabilidade de mudar a pr�tica cl�nica�, um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

Acesso r�pido

Varfarina pode aumentar o risco de sangramento sem diminuir risco de AVC em idosos com fibrila��o atrial sob hemodi�lise
Reference: Circulation 2014 Jan 22 early online (evid�ncia nivel 2 [m�dio])

A varfarina � amplamente utilizada para a profilaxia do tromboembolismo em pacientes que t�m fibrila��o atrial, incluindo os portadores de doen�a renal cr�nica. Um estudo randomizado recente mostrou que a varfarina em dose ajustada reduz o risco de acidente vascular cerebral isqu�mico ou embolia sist�mica em compara��o com a varfarina em dose baixa ou aspirina em pacientes com doen�a renal moderada (Clin J Am Soc Nephrol 2011 Nov;6(11):2599 texto completo). Ainda n�o est� claro, no entanto, o papel da varfarina em pacientes com doen�a renal mais avan�ada. N�o foram realizados estudos randomizados que avaliam a varfarina na preven��o de desfechos cardiovasculares em pacientes sob di�lise e os estudos observacionais sobre esta popula��o t�m sido conflitantes. Agora, um novo estudo de coorte avaliou o uso de varfarina em pacientes idosos em di�lise que desenvolveram fibrila��o atrial.

Um total de 1.626 pacientes com 65 anos ou mais de idade submetidos a hemodi�lise ou di�lise peritoneal antes da interna��o por fibrila��o atrial foi avaliado de maneira retrospectiva quanto a uma associa��o entre o uso de varfarina e risco de hemorragia ou acidente vascular cerebral. Os eventos hemorr�gicos inclu�ram sangramentos intracerebrais, gastrointestinais ou intraoculares, hemat�ria ou hemorragia em local n�o especificado. Os outros eventos inclu�ram acidentes vasculares cerebrais isqu�micos, ataques isqu�micos transit�rios ou infartos retinianos. Cerca de 46% dos pacientes receberam a varfarina at� 30 dias ap�s a alta hospitalar. Comparando-se os riscos de base para os pacientes que receberam a varfarina com aqueles que n�o a receberam, 84% vs 86% tinham um alto risco de sangramento (pontua��o no escore HAS-BLED ≥ 3) e 77% vs. 69% tinham um alto risco de acidente vascular cerebral (pontua��o no escore CHADS2 ≥ 2), mas os valores de p para estas diferen�as n�o foram relatados.

Em uma an�lise n�o ajustada, o �ndice de sangramento foi de 10,9 por 100 pessoas-ano com o uso da varfarina versus 7,3 por 100 pessoas-ano sem varfarina (p <0,001), sem diferen�a significativa nas taxas de acidentes vasculares cerebrais (3,4 por 100 pessoas-anos com varfarina versus 2,9 por 100 pessoas-ano sem varfarina). Uma an�lise separada, ajustada para a propens�o em receber varfarina (com os escores de propens�o baseados em v�rios fatores cl�nicos e demogr�ficos, incluindo o risco de base), obteve resultados consistentes com os da an�lise n�o ajustada.

A anticoagula��o oral em pacientes com doen�a renal avan�ada foi recentemente posta em cheque com base nos resultados de v�rios estudos observacionais. Na verdade, o uso rotineiro de anticoagulantes orais em pacientes que t�m doen�a renal cr�nica com necessidade de di�lise n�o � mais recomendado nas diretrizes tanto da organiza��o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Kidney Int 2011 Sep;80(6):572) quanto da Canadian Cardiovascular Society (Can J Cardiol 2012 Mar-Apr;28(2):125). Os resultados desse �ltimo estudo observacional apoiam estas diretrizes atualizadas e sugerem que a varfarina pode aumentar o risco de hemorragia sem trazer nenhum benef�cio � preven��o prim�ria do AVC em pacientes com fibrila��o atrial que necessitam de di�lise. Embora esse estudo tenha tentado explicar potenciais fatores de confus�o em suas an�lises estat�sticas, ele n�o deixa de ser limitado por seu desenho observacional e um estudo randomizado que avalie a anticoagula��o oral para a preven��o prim�ria de AVC em pacientes com fibrila��o atrial que necessitam de di�lise � justific�vel. Entretanto, o uso de anticoagulantes orais nesta popula��o de pacientes deve ser analisado com cautela.

Para mais informa��es, veja os t�picos Profilaxia tromboemb�lica na fibrila��o atrial e Di�lise para a doen�a renal cr�nica no Dynamed.