1 de Maio de 2014

Na semana passada, 515 artigos de periódicos foram avaliados pela DynaMed Systematic Literature Surveillance e 252 sumários de artigos foram adicionados ao conteúdo da DynaMed.

Baseado em um critério de seleção de ”artigos com maior probabilidade de mudar a prática clínica”, um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

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Varfarina pode aumentar o risco de sangramento sem diminuir risco de AVC em idosos com fibrilação atrial sob hemodiálise
Reference: Circulation 2014 Jan 22 early online (evidência nivel 2 [médio])

A varfarina é amplamente utilizada para a profilaxia do tromboembolismo em pacientes que têm fibrilação atrial, incluindo os portadores de doença renal crônica. Um estudo randomizado recente mostrou que a varfarina em dose ajustada reduz o risco de acidente vascular cerebral isquêmico ou embolia sistêmica em comparação com a varfarina em dose baixa ou aspirina em pacientes com doença renal moderada (Clin J Am Soc Nephrol 2011 Nov;6(11):2599 texto completo). Ainda não está claro, no entanto, o papel da varfarina em pacientes com doença renal mais avançada. Não foram realizados estudos randomizados que avaliam a varfarina na prevenção de desfechos cardiovasculares em pacientes sob diálise e os estudos observacionais sobre esta população têm sido conflitantes. Agora, um novo estudo de coorte avaliou o uso de varfarina em pacientes idosos em diálise que desenvolveram fibrilação atrial.

Um total de 1.626 pacientes com 65 anos ou mais de idade submetidos a hemodiálise ou diálise peritoneal antes da internação por fibrilação atrial foi avaliado de maneira retrospectiva quanto a uma associação entre o uso de varfarina e risco de hemorragia ou acidente vascular cerebral. Os eventos hemorrágicos incluíram sangramentos intracerebrais, gastrointestinais ou intraoculares, hematúria ou hemorragia em local não especificado. Os outros eventos incluíram acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, ataques isquêmicos transitórios ou infartos retinianos. Cerca de 46% dos pacientes receberam a varfarina até 30 dias após a alta hospitalar. Comparando-se os riscos de base para os pacientes que receberam a varfarina com aqueles que não a receberam, 84% vs 86% tinham um alto risco de sangramento (pontuação no escore HAS-BLED ≥ 3) e 77% vs. 69% tinham um alto risco de acidente vascular cerebral (pontuação no escore CHADS2 ≥ 2), mas os valores de p para estas diferenças não foram relatados.

Em uma análise não ajustada, o índice de sangramento foi de 10,9 por 100 pessoas-ano com o uso da varfarina versus 7,3 por 100 pessoas-ano sem varfarina (p <0,001), sem diferença significativa nas taxas de acidentes vasculares cerebrais (3,4 por 100 pessoas-anos com varfarina versus 2,9 por 100 pessoas-ano sem varfarina). Uma análise separada, ajustada para a propensão em receber varfarina (com os escores de propensão baseados em vários fatores clínicos e demográficos, incluindo o risco de base), obteve resultados consistentes com os da análise não ajustada.

A anticoagulação oral em pacientes com doença renal avançada foi recentemente posta em cheque com base nos resultados de vários estudos observacionais. Na verdade, o uso rotineiro de anticoagulantes orais em pacientes que têm doença renal crônica com necessidade de diálise não é mais recomendado nas diretrizes tanto da organização Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Kidney Int 2011 Sep;80(6):572) quanto da Canadian Cardiovascular Society (Can J Cardiol 2012 Mar-Apr;28(2):125). Os resultados desse último estudo observacional apoiam estas diretrizes atualizadas e sugerem que a varfarina pode aumentar o risco de hemorragia sem trazer nenhum benefício à prevenção primária do AVC em pacientes com fibrilação atrial que necessitam de diálise. Embora esse estudo tenha tentado explicar potenciais fatores de confusão em suas análises estatísticas, ele não deixa de ser limitado por seu desenho observacional e um estudo randomizado que avalie a anticoagulação oral para a prevenção primária de AVC em pacientes com fibrilação atrial que necessitam de diálise é justificável. Entretanto, o uso de anticoagulantes orais nesta população de pacientes deve ser analisado com cautela.

Para mais informações, veja os tópicos Profilaxia tromboembólica na fibrilação atrial e Diálise para a doença renal crônica no Dynamed.