17 de setembro de 2014

Na semana passada, 482 artigos de peri�dicos foram avaliados pelo Monitoramento Sistem�tico da Literatura da DynaMed e 177 sum�rios de artigos foram adicionados ao conte�do da DynaMed.

Baseado em um crit�rio de sele��o de "artigos com maior probabilidade de mudar a pr�tica cl�nica," um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

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A adi��o da associa��o niacina-laropipranto de libera��o prolongada � terapia com estatinas aumenta o risco de eventos adversos graves e n�o diminui o risco de eventos vasculares importantes em pacientes com doen�a vascular
Reference: N Engl J Med 2014 Jul 17;371(3):203 (evid�ncia de n�vel 1 [provavelmente confi�vel])

Durante v�rias d�cadas, estudos observacionais v�m demonstrando correla��es entre certos marcadores lip�dicos e o risco de eventos vasculares. V�rios desses marcadores j� foram avaliadas como potenciais alvos para a preven��o ou o tratamento da doen�a vascular. A niacina (tamb�m chamada �cido nicot�nico ou vitamina B3) � um nutriente essencial para o ser humano que aumenta as concentra��es do colesterol lipoprote�na de alta densidade (HDL) atrav�s de v�rios mecanismos diferentes. J� foram demonstradas melhoras nos resultados cl�nicos em pacientes com risco de doen�a cardiovascular com a redu��o da concentra��o do colesterol lipoprote�na de baixa densidade (LDL). No entanto, embora o aumento das concentra��es de colesterol HDL esteja correlacionado a menor risco de eventos vasculares em estudos observacionais, ainda � pouco claro se a adi��o de niacina � terapia com estatinas realmente ajuda a diminuir o risco de eventos vasculares. Um grande ensaio randomizado recente avaliou a adi��o de uma combina��o de niacina e laropipranto (um inibidor de prostaglandinas usado para prevenir os fogachos causados pelo �cido nicot�nico) em pacientes com doen�a vascular na vig�ncia de terapia � base de estatina.

Um total de 42.424 pacientes com idades entre 50 e 80 anos, com hist�rias de infarto do mioc�rdio, doen�a cerebrovascular, doen�a arterial perif�rica ou diabetes entrou em um per�odo n�o cego com sinvastatina seguida da adi��o de ezetimiba, se necess�ria, at� que se chegasse a um padr�o na terapia de redu��o do LDL, al�m de niacina-laropipranto de libera��o prolongada. Depois, os 25.673 pacientes que n�o tiveram eventos adversos clinicamente significativos durante a terapia inicial continuaram com a estatina e foram randomizados para receberem niacina-laropipranto de libera��o prolongada 2g/40mg por dia por via oral versus placebo. O desfecho prim�rio foi a ocorr�ncia de grandes eventos vasculares, definido como um composto de infarto do mioc�rdio n�o fatal, morte relacionada a causas coronarianas, acidente vascular cerebral e revasculariza��o arterial. Durante uma m�dia 3,9 anos de acompanhamento, a taxa de eventos vasculares foi de 13,2% no grupo da niacina-laropipranto de libera��o prolongada versus 13,7% no grupo do placebo (diferen�a n�o significativa). Al�m disso, a niacina-laropipranto de libera��o prolongada foi associada com um aumento da taxa de eventos adversos graves fatais ou n�o em compara��o com o placebo (55,6% versus 52,7%, p <0,001, NNH = 34). O aumento dos eventos adversos graves com a niacina-laropipranto incluiu infec��es, sangramentos gastrointestinais, dist�rbios do metabolismo da glicose e outros eventos relacionados aos sistemas digest�rio, respirat�rio e m�sculo-esquel�tico. A niacina-laropipranto de libera��o prolongada tamb�m foi associada a um aumento n�o significativo na mortalidade por todas as causas em compara��o com o placebo (6,2% versus 5,7%, p = 0,08).

Os resultados deste novo estudo s�o consistentes com os do ensaio AIM-HIGH, que tamb�m n�o encontrou nenhuma redu��o de eventos vasculares com a niacina de libera��o prolongada na compara��o com o placebo em pacientes sob terapia com estatina (N Engl J Med 2011 Dec 15;365(24):2255). Al�m disso, este novo ensaio mostrou que a utiliza��o da combina��o de niacina-laropipranto aumenta a taxa de eventos adversos. A taxa de eventos adversos observados neste estudo, ainda, subestima a verdadeira taxa de eventos associados ao tratamento, j� que os pacientes que tiveram eventos adversos durante o per�odo inicial n�o cego foram exclu�dos da an�lise. � de se notar que muitos eventos adversos observados nesse novo ensaio, incluindo infec��es e hemorragias gastrointestinais, n�o eram esperados, de acordo com estudos anteriores como o AIM-HIGH, e podem ser associados com o laropipranto ao inv�s da niacina em si. Al�m disso, vale ressaltar que neste ensaio, apesar de a niacina-laripopranto ser associada com um aumento substancial de concentra��es de colesterol HDL, os n�veis de colesterol HDL de base n�o eram substancialmente abaixo do limite normal (cerca de 44 mg/dL em cada grupo). Assim, a interpreta��o destes resultados � menos clara para os pacientes com n�veis baixos ou muito baixos de colesterol HDL - a popula��o � qual o tratamento com niacina � dirigido, principalmente.

Coletivamente, as evid�ncias atuais n�o mostram nenhum benef�cio (atrav�s dos efeitos sobre as concentra��es de HDL ou n�o) e mostram um aumento da taxa de eventos adversos com niacina de libera��o prolongada nesta popula��o de pacientes. A combina��o niacina-laropipranto n�o foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA, e teve sua autoriza��o revogada pela Ag�ncia Europeia de Medicamentos com base nos resultados desse novo ensaio (EMA press release).

Para mais informa��es, veja o t�pico Niacina no Dynamed.