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05 de setembro de 2014

Na semana passada, 550 artigos de peri�dicos foram avaliados pelo Monitoramento Sistem�tico da Literatura da DynaMed e 213 sum�rios de artigos foram adicionados ao conte�do da DynaMed.

Baseado em um crit�rio de sele��o de "artigos com maior probabilidade de mudar a pr�tica cl�nica," um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

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Trombol�ticos para pacientes com risco intermedi�rio de embolia pulmonar: uma an�lise de duas revis�es sistem�ticas recentes
Reference: J Thromb Haemost 2014 Jul;12(7):1086 JAMA 2014 Jun 18;311(23):2414

O MBE em Foco desta semana destaca os resultados de duas revis�es sistem�ticas recentes que avaliaram a seguran�a e efic�cia de trombol�ticos em compara��o anticoagulantes em pacientes com risco intermedi�rio de embolia pulmonar (EP) e chegaram a conclus�es diferentes devido a diferentes metodologias.

Ap�s o diagn�stico de uma EP em um paciente, o pr�ximo passo � fazer uma avalia��o de risco para orientar a tomada de decis�o de escolha entre anticoagula��o ou tromb�lise. A decis�o depende de v�rios fatores, incluindo a estabilidade hemodin�mica do paciente e seu risco estimado de sangramento. As diretrizes atuais do American College of Chest Physicians (ACCP; Chest 2012 Feb;141[2 Suppl]:e419S full-text) sugerem o uso de trombol�ticos para:

  • pacientes com embolia pulmonar aguda associada a hipotens�o e sem grande risco de sangramento
  • selecionar pacientes com EP�s agudas n�o associadas a hipotens�o e com baixo risco de sangramento, cuja apresenta��o cl�nica inicial, ou curso cl�nico ap�s o in�cio da terapia anticoagulante, sugere risco elevado de desenvolvimento de hipotens�o

No entanto, a evid�ncia para a seguran�a e a efic�cia dos trombol�ticos em rela��o aos anticoagulantes na maioria dos pacientes com risco intermedi�rio de EP tem sido limitada. A EP de risco intermedi�rio (tamb�m chamada de EP submaci�a) foi definida como estabilidade hemodin�mica com disfun��o ventricular direita ou les�o mioc�rdica, e esta defini��o � consistente com as diretrizes tanto da American Heart Association (AHA, Circulation 2011 Apr 26;123(16):1788 full-text) quanto da European Society of Cardiology (ESC, Eur Heart J 2008 Sep;29(18):2276 full-text). Uma revis�o Cochrane anterior de 8 ensaios cl�nicos randomizados com 679 adultos que tiveram EP encontrou evid�ncias suficientes para apoiar o uso da terapia trombol�tica, mas ela n�o incluiu uma an�lise espec�fica para pacientes com PE de risco intermedi�rio (Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 8;(3):CD004437). Duas revis�es sistem�ticas recentes compararam trombol�ticos a anticoagulantes nesta popula��o, especificamente.

A primeira revis�o sistem�tica identificou seis ensaios cl�nicos randomizados que comparam trombol�ticos (alteplase ou tenecteplase) com heparina em 1510 pacientes com EP de risco intermedi�rio. Ela n�o encontrou diferen�as significativas na mortalidade por todas as causas (raz�o de risco 0,72, IC de 95% 0,39-1,31) na an�lise dos seis ensaios ou risco de sangramento importante (raz�o de risco 2,07, IC de 95% 0,58-7,35) em uma an�lise de 5 ensaios com 1.474 pacientes. No entanto, os intervalos de confian�a, tanto para mortalidade quanto para sangramento importante n�o puderam excluir diferen�as clinicamente significativas entre os trombol�ticos e a heparina (J Thromb Haemost 2014 Jul;12(7):1086).

A segunda revis�o sistem�tica identificou 16 estudos randomizados que comparam trombol�ticos com anticoagulantes, e incluiu uma an�lise separada de oito estudos com 1.775 pacientes que tiveram PE de risco intermedi�rio. Esta revis�o sistem�tica incluiu todos os estudos inclu�dos na revis�o sistem�tica acima mencionada, bem como dois ensaios adicionais para a sua an�lise de mortalidade e tr�s ensaios adicionais para a an�lise de grandes sangramentos. A inclus�o desses estudos resultou em diferen�as estatisticamente significativas tanto para mortalidade decrescente (OR 0,48, IC de 95% 0,25-0,92) quanto para aumento dos sangramentos importantes (odds ratio 3,19, IC de 95% 2,07-4,92) em an�lises de todos os 8 ensaios (JAMA 2014 Jun 18;311(23):2414).

Embora existam pequenas diferen�as entre as duas revis�es sistem�ticas nas an�lises espec�ficas utilizadas, o principal motivo para as suas conclus�es opostas � a escolha de quais estudos incluir. Embora as exclus�es n�o tenham sido descritas em detalhe, a revis�o sistem�tica menor descreve a exclus�o do estudo Moderate Pulmonary Embolism Treated with Thrombolysis (MOPETT) devido a crit�rios de inclus�o que n�o abordam especificamente a quest�o da disfun��o do ventr�culo direito ou les�o mioc�rdica. Este ensaio randomizou 121 pacientes para receberem alteplase ou heparina/enoxaparina, mas usou crit�rios de inclus�o que n�o correspondem �s defini��es de disfun��o do ventr�culo direito ou les�o mioc�rdica descritas nas diretrizes acima da AHA e da ESC. Como consequ�ncia, a inclus�o deste ensaio pode n�o ser apropriada para conclus�es em pacientes com risco intermedi�rio de EP, sugerindo que o benef�cio na mortalidade encontrado com os trombol�ticos pode n�o ser v�lido. Ao mesmo tempo, esta revis�o sistem�tica excluiu dois outros ensaios de sua an�lise para hemorragias importantes sem explica��o, trazendo d�vida sobre a conclus�o da inexist�ncia de diferen�a entre grupos para este resultado.

Esta an�lise destaca um aspecto importante da avalia��o cr�tica das revis�es sistem�ticas, ou seja, a necessidade de definir claramente a popula��o de interesse e determinar o qu�o estritamente os estudos inclu�dos na revis�o aderem a esta defini��o. O fato de que os resultados de mortalidade e hemorragia grave dependem de que estudos exatos ser�o inclu�dos na an�lise adiciona um n�vel de incerteza aos achados que torna dif�cil extrair conclus�es fortes quanto a seguran�a ou efic�cia. Ensaios randomizados futuros, como o grande ensaio PEITHO (N Engl J Med 2014 Apr 10;370(15):1402), de alta qualidade, certamente ajudar�o a esclarecer isso. Atualmente, qualquer vantagem na mortalidade atribu�da aos trombol�ticos � incerta e, ao mesmo tempo, h� uma preocupa��o razo�vel quanto ao aumento do risco de sangramentos importantes com trombol�ticos em compara��o com anticoagulantes nesta popula��o de pacientes.

Para mais informa��es, veja o t�pico Trombol�ticos para tromboembolismo venoso no Dynamed.