7 de Agosto de 2014

Na semana passada, 793 artigos de periódicos foram avaliados pelo Monitoramento Sistemático da Literatura da DynaMed e 181 sumários de artigos foram adicionados ao conteúdo da DynaMed.

Baseado em um critério de seleção de "artigos com maior probabilidade de mudar a prática clínica," um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

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Em pacientes com dor abdominal inexplicável após uma colecistectomia, realizar uma esfincterotomia não reduz a incapacidade devida à dor
Reference: JAMA 2014 May 28;311(20):2101 (evidência de nível 1 [provavelmente confiável)

Estima-se que as colecistopatias resultem em mais de 1 milhão de internações e mais de 700 mil cirurgias nos Estados Unidos a cada ano (J Gastrointest Surg 2012 Nov;16(11):2011). A análise conjunta dos dados de dois ensaios randomizados concluiu que mais de 25% dos pacientes submetidos a colecistectomia têm dor persistente cinco anos após a cirurgia (J Gastrointest Surg 2005 Jul-Aug;9(6):826), muitas vezes sem alterações significativas nos exames de imagem ou testes laboratoriais padrão. Os pacientes com dor persistente debilitante podem ser submetidos a uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para identificar uma outra patologia ou avaliar uma potencial disfunção do esfíncter de Oddi, e alguns destes pacientes podem também ser submetidos a esfincterotomia subsequente, embora este procedimento não tenha demonstrado ser benéfico na ausência de achados anormais laboratoriais ou de imagem. Um recente estudo randomizado comparou a esfincterotomia a uma intervenção simulada em 214 adultos (92% mulheres) com dor abdominal não explicada após uma colecistectomia.

O estudo incluiu pacientes com dor abdominal inexplicável por> 3 meses após a colecistectomia e nenhuma intervenção anterior no esfíncter. Todos os pacientes realizaram a CPRE antes da randomização. Os pacientes foram randomizados para esfincterotomia (141 pacientes) versus cirurgia fictícia (73 pacientes) e acompanhados por 1 ano. Um total de 99 pacientes com a pressões elevadas do esfíncter pancreático no grupo da esfincterotomia foram posteriormente randomizados para esfincterotomia biliar (single) versus esfincterotomia biliar e pancreática (dual). O sucesso do tratamento foi definido como <6 dias de incapacidade devida à dor, sem uso de opioides ou outra intervenção no esfíncter por 3 meses.

A taxa de sucesso do tratamento em 1 ano foi de 23% com esfincterotomia versus. 37% com o tratamento simulado (p = 0,01). Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto a necessidade de repetição da CPRE (37% vs 25%) ou taxa de pancreatites (11% vs 15%). Além disso, não houve diferenças significativas no sucesso do tratamento na comparação entre esfincterotomias única e dupla no subgrupo de pacientes com pressão do esfíncter pancreático elevada.

O controle da dor inexplicável pós-colecistectomia pode ser frustrante para o paciente e seu médico, e os dados que apoiam as opções atuais de diagnóstico e abordagens de tratamento são limitados. Os resultados deste ensaio mostram que a esfincterotomia não reduz a incapacidade relacionada à dor em pacientes com dor abdominal inexplicada após colecistectomia. Cerca de 12% do total dos doentes têm pancreatite após CPRE, consistentes com os dados anteriores que sugerem um risco aumentado tanto de pancreatite quanto de perfuração com este procedimento (N Engl J Med 1996 Sep 26;335(13):909 full-text). Dados os riscos potenciais envolvidos com a esfincterotomia, não se justifica a sua utilização nesta população de pacientes para o tratamento da dor inexplicável.

Para mais informações, veja o tópico Colecistectomia no Dynamed.