25 de Julho de 2014

Na semana passada, 757 artigos de peri�dicos foram avaliados pela Monitoramento Sistem�tico da Literatura da DynaMed e 254 sum�rios de artigos foram adicionados ao conte�do da DynaMed.

Baseado em um crit�rio de sele��o de "artigos com maior probabilidade de mudar a pr�tica cl�nica," um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

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Dalbavancina e oritavancina t�m efic�cias semelhantes � da vancomicina em pacientes com infec��es bacterianas graves da pele e partes moles
Reference: N Engl J Med 2014 Jun 5;370(23):2169, N Engl J Med 2014 Jun 5;370(23):2180 (evid�ncia de n�vel 1 [provavelmente confi�vel)

Infec��es da pele e tecidos moles s�o comuns e representam demandas significativas para hospitais e servi�os de aten��o prim�ria. Um estudo recente de base populacional nos Estados Unidos estimou que haja 496 infec��es de pele ou tecidos moles diagnosticadas clinicamente por 10.000 pessoas-ano, o que se traduz em mais de 15 milh�es de novos casos por ano nos EUA (BMC Infect Dis 2013 May 30;13(1):252 full-text). O Staphylococcus aureus � um importante agente causador de tais infec��es, e os S. aureus resistentes � meticilina, ou MRSA, podem ser particularmente dif�ceis de se tratar. Quando h� suspeita de MRSA em pacientes hospitalizados com infec��es da pele e dos tecidos moles complicadas, como celulite purulenta, o antibi�tico glicopept�deo vancomicina � uma op��o de tratamento (Clin Infect Dis 2011 Feb;52(3):e18 full-text). An�logos lipoglicopept�deos como a dalbavancina (um an�logo da teicoplanina) e a oritavancina (um an�logo da vancomicina) compartilham mecanismos de a��o similares a suas contrapartes glicopept�dicas mas t�m diferen�as importantes nas propriedades farmacol�gicas. Dois estudos recentes, sendo uma relativo � dalbavancina e outro � oritavancina, avaliaram se esses an�logos foram equivalentes � vancomicina em pacientes com infec��es bacterianas agudas da pele e das partes moles.

A dalbavancina foi avaliada em uma an�lise combinada de 2 ensaios randomizados de n�o inferioridade com um total de 1.312 adultos (idade m�dia de 50 anos) com infec��es bacterianas agudas da pele e de partes moles. Os pacientes foram randomizados para receberem dalbavancina 1 g por via intravenosa no dia 1 e 500 mg no dia 8 versus vancomicina 1 g ou 15 mg/kg intravenosos duas vezes ao dia por ≥ 3 dias e acompanhados durante 70 dias. Os pacientes do grupo da vancomicina tiveram a op��o de alternar para linezolida 600 mg por via oral duas vezes por dia para completar 10-14 dias de terapia. Cinquenta e quatro por cento dos pacientes tiveram celulite, 25% tiveram grandes abscessos e 21% tinham uma infec��o de ferida ou s�tio cir�rgico. Todos os pacientes tinham les�es com ≥ 75 cm² de eritema al�m de sinais e sintomas sist�micos da infec��o. Em pacientes com um pat�geno isolado no in�cio do estudo, 24% tinham MRSA e 53% tiveram S. aureus sens�vel � meticilina (MSSA). Um total de 45 pacientes (3,4%) apresentou bacteremia por Gram-positivos, incluindo 20 pacientes com bacteremia por S. aureus. O desfecho prim�rio foi a resposta cl�nica inicial, que foi definida como a cessa��o de propaga��o do eritema relacionado � infec��o al�m da aus�ncia de febre em 48-72 horas. O crit�rio de n�o inferioridade foi definido como um limite inferior do IC de 95% ≤ 10% para as diferen�as entre os grupos na resposta cl�nica inicial.

Um total de 85% dos pacientes foi inclu�do na an�lise por protocolo, e 92% foram inclu�dos na an�lise modificada de inten��o de tratamento. A resposta cl�nica inicial foi observada em 79,7% dos pacientes com dalbavancina versus 79,8% com a associa��o vancomicina-linezolida na an�lise de inten��o de tratamento modificada (n�o inferioridade atingida). A taxa de resposta cl�nica geral ao final do tratamento foi de 90,7% com dalbavancina versus 92,1% com vancomicina-linezolida na an�lise por protocolo (diferen�a n�o significativa), com resultados coerentes pela an�lise de inten��o de tratamento.

A oritavancina foi avaliada em um ensaio randomizado de n�o inferioridade com 968 adultos (idade m�dia de 45 anos) com infec��es bacterianas agudas de pele e tecidos moles. Os pacientes foram aleatoriamente distribu�dos para receberem uma dose �nica de 1200 mg de oritavancina intravenosa em compara��o com vancomicina 1 g ou 15 mg/kg por via IV duas vezes por dia durante 7-10 dias, com monitoriza��o da concentra��o s�rica, e seguidos por 60 dias. Cinquenta por cento dos pacientes tinham celulite, 30% tinham abscessos e 20% tinham infec��o de ferida operat�ria. MRSA foram isolados em 21% dos pacientes, e MSSA foram isolados em 23%. Todos os pacientes tinham les�es circundadas por eritema, edema, ou endurecimento ≥ 75 cm², al�m de sinais e sintomas de inflama��o sist�mica. O desfecho prim�rio foi um composto de cessa��o do aumento ou redu��o do tamanho da les�o, aus�ncia de febre e falta de necessidade de antibi�tico de resgate em 48-72 horas. O crit�rio de n�o inferioridade foi definido como um limite inferior do IC de 95% ≤ 10% para as diferen�as entre os grupos no desfecho prim�rio.

No total, 791 pacientes (82%) estiveram dispon�veis para avalia��o cl�nica e 954 pacientes (98,5%) foram inclu�dos em uma an�lise modificada de inten��o de tratamento. O desfecho prim�rio ocorreu em 82,3% do grupo da oritavancina versus 78,9% com vancomicina (n�o inferioridade atingida). Uma cura cl�nica avaliada por um pesquisador ocorreu em 79,6% com oritavancina versus 80% no grupo da vancomicina (diferen�a n�o significativa). Uma diminui��o da �rea da les�o de pelo menos 20% em 48-72 horas foi observada em 86,9% com a oritavancina versus 82,9% com a vancomicina (diferen�a n�o significativa). N�o houve diferen�as significativas do resultado prim�rio nas an�lises de subgrupos que avaliaram separadamente pacientes com MRSA ou MSSA.

Os resultados desses estudos randomizados demonstram que a dalbavancina e a oritavancina t�m taxas de resposta cl�nica compar�veis �s da vancomicina no tratamento de infec��es agudas bacterianas da pele e tecidos moles. A dalbavancina foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento de adultos com infec��es bacterianas agudas da pele e tecidos moles causadas por bact�rias sens�veis, incluindo MRSA e MSSA (FDA Press Release 2014 May 23). N�o foram relatadas informa��es de custos para nenhum dos f�rmacos, e informa��es sobre pre�os parecem n�o estar dispon�veis ainda. Nestes ensaios, a dalbavancina foi administrada uma vez por semana e a oritavancina foi administrada como dose �nica, enquanto a vancomicina foi administrada a cada 12 horas. A necessidade de administra��o menos frequente da dalbavancina e da oritavancina, al�m da aus�ncia de necessidade de monitoriza��o dos n�veis s�ricos, pode tornar poss�vel o tratamento de algumas dessas infec��es em n�vel ambulatorial em vez de no hospital. Isso poderia reduzir drasticamente os custos e riscos de hospitaliza��o. No entanto, a maior dura��o de a��o pode ser uma preocupa��o quanto � seguran�a tamb�m, uma vez que os efeitos t�xicos podem se estender por semanas at� que os f�rmacos sejam totalmente eliminados. Tamb�m � importante ter em mente que esses ensaios foram desenhados para comparar esses agentes lipoglicopept�dicos com a vancomicina, e n�o representam uma compara��o com a pr�tica cl�nica padr�o em alguns casos. Em pacientes com bacteremia por MSSA, por exemplo, estudos de coorte retrospectivos demonstraram que a nafcilina e a cefazolina est�o associadas a redu��o de mortalidade em rela��o � vancomicina (BMC Infect Dis 2011 Oct 19;11:279 full-text, Antimicrob Agents Chemother 2008 Jan;52(1):192 full-text). Para os pacientes com bacteremias que posteriormente demonstram ter MSSA, n�o � clara a forma como esses agentes se comparam � pr�tica habitual, e a meia-vida mais longa destes agentes pode tornar mais dif�cil a transi��o para o tratamento direcionado. Al�m disso, n�o est� claro que um total de 14 dias de terapia seja necess�rio em todos os casos, e o tratamento com um agente de longa a��o pode expor o paciente a antibi�ticos por mais tempo que o necess�rio. A maior dura��o da terapia tamb�m pode aumentar o surgimento de Staphylococcus aureus resistentes � vancomicina e S. aureus vancomicina-intermedi�rios

Para mais informa��es, veja ao t�picos Celulite, Abcessos cut�neos, e Celulite, Abcessos cut�neos e Tratamento de infec��es de pele e tecidos moles por MRSA no Dynamed.