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11 de Julho de 2014

Na semana passada, 461 artigos de peri�dicos foram avaliados pela Monitoramento Sistem�tico da Literatura da DynaMed e 165 sum�rios de artigos foram adicionados ao conte�do da DynaMed.

Baseado em um crit�rio de sele��o de "artigos com maior probabilidade de mudar a pr�tica cl�nica," um artigo foi selecionado pela Equipe Editorial da DynaMed.

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Fisioterapia com exerc�cio domiciliar n�o supervisionado n�o reduz dor ou melhora a fun��o em pacientes com dor moderada a grave por osteoartrose do quadril

Reference: Acad Emerg Med 2014 Apr;21(4):374 (evid�ncia de n�vel 1 [provavelmente confi�vel)

A osteoartrose sintom�tica do quadril est� associada a dor nas articula��es e redu��o da funcionalidade. As diretrizes da Osteoarthritis Research Society International (OARSI) recomendam o encaminhamento para um fisioterapeuta (OARSI N�vel IV) para pacientes com osteoartrose sintom�tica do quadril (Osteoarthritis Cartilage 2008 Feb;16(2):137). Estas recomenda��es afirmam que os fisioterapeutas podem realizar a avalia��o inicial e a instru��o de exerc�cios adequados para reduzir a dor e melhorar a capacidade funcional, al�m de poderem ser �teis ao recomendar dispositivos auxiliares (bengalas ou andadores) quando apropriados. No entanto, faltam dados cl�nicos que apoiem a fisioterapia para essa popula��o de pacientes. Um estudo randomizado recente comparou um regime de fisioterapia multimodal com uma terapia placebo em 102 pacientes residentes na comunidade (idade m�dia de 64 anos) com osteoartrose do quadril sintom�tica e confirmada por radiografia.

Os pacientes foram aleatoriamente distribu�dos para fazerem fisioterapia ou uma terapia simulada por 10 sess�es ao longo de 12 semanas e acompanhados por 36 semanas. O grupo da fisioterapia recebeu orienta��es e aconselhamento, terapia manual e uma bengala, se considerada adequada, seguidos de 4-6 exerc�cios domiciliares sem supervis�o, realizados quatro vezes por semana. O grupo da terapia simulada recebeu um ultrassom e um gel inativo, seguidos da autoaplica��o de gel inerte 3 vezes por semana durante o seguimento. No in�cio do estudo, todos os pacientes tiveram uma dor no quadril com pontua��o ≥ 40 mm (m�dia 58 mil�metros) em uma escala visual anal�gica (intervalo de 0-100 mm, com escores mais altos indicando dor mais grave). A pontua��o de fun��o f�sica m�dia na sub-escala espec�fica de fun��o do quadril do "Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index" ao in�cio do estudo foi de 32,4 pontos (faixa de 0 a 68 pontos, com escores mais altos indicando pior fun��o). As diferen�as clinicamente significativas importantes m�nimas foram definidas como 18 mil�metros para o escore de dor e 6 pontos para a pontua��o de fun��o f�sica. O desfecho prim�rio foi baseado na avalia��o em 13 semanas e os desfechos secund�rios avaliados a 36 semanas.

A perda de acompanhamento foi de 6% na semana 13 e 19% na semana 36, mas todos os pacientes foram inclu�dos na an�lise de efic�cia. Os pacientes do grupo da fisioterapia compareceram, em m�dia, a 9,6 de 10 sess�es de tratamento e a ades�o ao exerc�cio domiciliar foi em m�dia, de 85% com base em question�rios de auto preenchimento. A pontua��o de dor no quadril total m�dia em 13 semanas foi de 40,1 mm com fisioterapia versus 35,2 mil�metros com a terapia placebo. O intervalo de confian�a de 95% para a diferen�a entre os grupos variou de 3,9 mil�metros em favor de fisioterapia para 17,7 mil�metros em favor da terapia placebo. Da mesma forma, a pontua��o de fun��o f�sica do quadril m�dia em 13 semanas foi de 27,5 pontos com a fisioterapia versus 26,4 pontos com a terapia placebo. O intervalo de confian�a de 95% para a diferen�a entre os grupos foi de 3,8 pontos em favor de fisioterapia a 6,5 pontos em favor da terapia placebo. A frequ�ncia de eventos adversos leves, principalmente aumento da dor no quadril ou dor em outras regi�es, nas 13 semanas, foi de 41% com a fisioterapia versus 14% com a terapia placebo (p = 0,003, NNH = 3). Os resultados a 36 semanas tamb�m n�o apresentaram diferen�as significativas entre os dois grupos para dor ou escores de fun��o f�sica do quadril. A propor��o de pacientes que acreditaram ter recebido tratamento ativo foi de 62% no grupo da fisioterapia e de 25% no grupo placebo na semana 36. O custo da interven��o fisioterap�utica multimodal estudada n�o foi relatado.

A fisioterapia para pacientes com osteoartrose sintom�tica do quadril frequentemente emprega uma abordagem multimodal, incluindo orienta��es, terapias manuais e v�rios exerc�cios. Apesar de alguns estudos anteriores terem avaliado alguns dos componentes espec�ficos envolvidos, esse � o primeiro estudo a avaliar de maneira rigorosa diversos aspectos da fisioterapia com o uso de um controle por placebo confi�vel, o que potencialmente reduz o risco de vi�s nos resultados que s�o de natureza subjetiva, como os escores de dor. Devido a isso, esses dados fornecem a melhor evid�ncia at� o momento sobre os efeitos de um amplo conjunto de componentes da fisioterapia, sendo o mais importante uma combina��o de terapia manual e exerc�cios domiciliares sem supervis�o, para dor ou fun��o do quadril. Os resultados sugerem que essa terapia f�sica tem um valor limitado para esses pacientes e pode at� mesmo prejudica-los aumentando a frequ�ncia de eventos adversos leves como o aumento da dor no quadril ou em outras regi�es. Apesar de uma maior propor��o de pacientes no grupo da fisioterapia estarem cientes de que receberam o tratamento ativo a 36 semanas, � pouco prov�vel que isso tenha tido impacto substancial nos resultados de dor ou fun��o f�sica.

Uma atualiza��o recente de uma revis�o Cochrane identificou 10 estudos randomizados que compararam os exerc�cios em solo (a hidrogin�stica foi analisada separadamente) com controles sem exerc�cios ativos ou qualquer tratamento em 554 adultos com osteoartrose do quadril (Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 22;(4):CD007912). Os crit�rios de inclus�o permitiram tanto exerc�cios supervisionados como domiciliares com monitoramento m�nimo. Em uma meta-an�lise de nove estudos, o exerc�cio foi associado a uma melhora estatisticamente significativa, mas clinicamente insignificante, da dor. Da mesma forma, uma meta-an�lise separada de 9 ensaios mostrou que o exerc�cio foi associado a uma melhora estatisticamente significativa na fun��o f�sica, com um intervalo de confian�a de 95% que incluiu tanto diferen�as clinicamente importantes quanto sem import�ncia.

O termo "fisioterapia" � uma defini��o gen�rica que pode se referir a muitas interven��es diferentes, e isso faz com que seja dif�cil fazer conclus�es gerais sobre seu uso em pacientes com osteoartrose sintom�tica do quadril. O uso de exerc�cios em domic�lio sem supervis�o em particular, avaliado nesse estudo, pode ser uma limita��o, uma vez que os terapeutas t�m pouca capacidade de assegurar que os exerc�cios estejam sendo feitos da maneira correta. Al�m disso, embora a ades�o aos exerc�cios em casa tenha sido relatada como de cerca de 85% nos pacientes que receberam a terapia f�sica, isso foi, necessariamente, uma estimativa auto relatada por pacientes sem supervis�o. No entanto, a evid�ncia trazida por esse estudo n�o apoia a efic�cia da fisioterapia como tratamento nesse contexto cl�nico.

Para mais informa��es, veja o t�pico Doen�a articular degenerativa do quadril no Dynamed.